Кому: ___________________________________
                                От кого _________________________________
                                        (наименование юридического лица -
                                _________________________________________
                                  застройщика, планирующего осуществлять
                                _________________________________________
                                    строительство или реконструкцию;
                                _________________________________________
                                   ИНН; юридический и почтовый адреса;
                                _________________________________________
                                      Ф.И.О. руководителя; телефон;
                                _________________________________________
                                банковские реквизиты (наименование банка,
                                              р/с, к/с, БИК))

                                Заявление

     Прошу   Вас  выдать  разрешение  на  ввод  в  эксплуатацию   объекта
 капитального строительства _____________________________________________
                                 (наименование объекта капитального
 ________________________________________________________________________
           строительства в соответствии с проектной документацией)
 ________________________________________________________________________
 расположенного _________________________________________________________
                   (наименование муниципального образования, города,
 ______________________________________________________________________
     поселения, улицы, номера, кадастровый номер земельного участка)
  с нижеуказанными параметрами, который соответствует проектной документации в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объектов капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов (указанная таблица не заполняется, если предоставлен акт о соответствии параметров построенного, реконструированного, отремонтированного объекта капитального строительства проектной документации в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объектов капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов):
Наименование показателя	Единица
измерения	По проекту	Фактически	
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта 	
Общая площадь здания	кв. м			
Площадь нежилых помещений	кв. м			
Площадь жилых помещений				
Площадь застройки	кв. м			
Количество зданий, сооружений	шт.			
Количество помещений	шт.			
Высота 	м.			
Вместимость	человек			
2. Объекты непроизводственного назначения	
2.1 Нежилые объекты
(объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т. д.)	
Количество нежилых помещений				
Количество машино-мест				
Количество парковочных мест				
Количество этажей	шт.			
в том числе подземных	шт.			
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъёмники	шт.			
Иные показатели				
2.2 Объекты жилищного фонда 	
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв.м			
Количество жилых помещений	шт.			
Количество этажей	шт.			
в том числе подземных				
Количество квартир/общая площадь, всего
в том числе:	шт./кв. м			
1-комнатные	шт./кв. м			
2-комнатные	шт./кв. м			
3-комнатные	шт./кв. м			
4-комнатные	шт./кв. м			
более чем 4-комнатные	шт./кв. м			
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м			
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъёмники	шт.			
Количество машино-мест				
Количество парковочных мест				
Количество нежилых помещений				
Иные показатели				
3. Объекты производственного назначения	
Наименование объекта капитального строительства, в соответствии с проектной документацией: 	
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъёмники	шт.			
Количество помещений				
Количество машино-мест				
Количество парковочных мест				
Количество этажей	шт.			
в том числе подземных	шт.			
Иные показатели				
4. Линейные объекты	
Категория (класс)				
Протяженность				
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)				
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи				
Иные показатели				
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям
оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов	
	
Класс энергоэффективности здания	класс			

 Строительство вышеуказанного объекта велось в соответствии с проектом, существующие изменения проектных решений производились при условии согласования с проектной организацией. Выполненные строительно-монтажные работы соответствуют требованиям проектной документации.
 Строительство велось _____________________________________________
                                 (хозспособом либо на основании договора 
 ________________________________________________________________________
           строительного подряда. В случае, если строительство велось на 
________________________________________________________________________
 основании строительного подряда необходимо указать подрядную организацию)

Генподрядчик(подрядная 
организация)            ________________________         _________________
                          (должность, Ф.И.О.)               (подпись)
                                                                     М.П.

 Приложение:
 1. Приложение для направления органом местного самоуправления заявления о государственной регистрации права собственности (является обязательным)
 2.
 3.
 4.
 5.

 Заказчик (застройщик) ________________________         _________________
                          (должность, Ф.И.О.)               (подпись)
                                                                     М.П.
 Документы принял      ________________________         _________________
(для второго экземпляра    (должность, Ф.И.О.)              (подпись)
заявления)